Timing della colecistectomia laparoscopica nelle colecistite acute

INTRODUZIONE ED OBIETTIVI Negli ultimi decenni si è registrato nel trattamento delle colecistiti acute una vera innovazione nelle linee guida, dapprima considerata una controindicazione assoluta, è diventata un’indicazione elettiva all’approccio laparoscopico. Negli stessi anni si è affermata la colecistostomia percutanea ecoguidata. Sembrava ormai codificato in letteratura il ruolo della colecistostomia e quello della videolaparocolecistectomia. Nella pratica quotidiana però si rileva sempre più nelle colecistiti acute litiasiche il ricorso direttamente alla laparochirurgia e sempre più raramente alla colecistostomia, riteniamo utile, mediante l’esame retrospettivo, il confronto della casistica del periodo 2005-2007 con quella del periodo 2008-2010, in modo da registrare le variazioni dell’iter adottato e rideterminare ruolo e timing della colecistectomia laparoscopica in relazione al supporto offerto dalla colecistostomia percutanea ecoguidata. MATERIALI E METODI Gli A.A., nel triennio 2005-07, hanno osservato 255 pz. con litiasi biliare e tutti sono stati sottoposti a colecistectomia laparoscopica. Da questi è stato estrapolato un gruppo(A) di 17 paz., range di età 43-85 anni., 12 donne (70,58 %) e 5 uomini, con colecistite acuta litiasica conclamata. Nel triennio 2008-10 gli A.A hanno osservato 293 pz. con litiasi biliare e tutti sono stati sottoposti a colecistectomia laparoscopica. Da questi è stato estrapolato un gruppo (B) di 22 paz., 16 donne (72,72 %) e 6 uomini, range di età 46-84 anni con colecistite acuta litiasica conclamata. Le suddette casistiche hanno tenuto conto di un solo criterio di esclusione: le colecistopatie non litiasiche. Il trattamento laparochirurgico è stato eseguito entro 12h-48h, tranne per i 3 paz. (17,64 %) nel gruppo A e per 1 paz. (4,5 %) nel gruppo B, inoltre per questi pazienti la colecistostomia è stata differita di 24-72h, poiché coesistevano problematiche di ordine metabolico e cardiorespiratorio correlate all’età avanzata del paziente. RISULTATI Gli A.A. hanno dovuto eseguire 1 (5,88% -) sola conversione in “open” nel gruppo A, mentre nel gruppo B se ne sono osservate 2 (9,01 %). La morbilità è stata 13,64% (3pz-gruppo A) e 9% (2 pz-gruppo B) non si è registrata mortalità operatoria. La dimissione è avvenuta mediamente in V° giornata p.o.; in 5 casi (29,41%-gruppo A) ed in 4 casi (18,18%-gruppo B) il paziente veniva dimesso ancora col drenaggio chirurgico sottoepatico, che veniva rimosso successivamente durante i follow-up ambulatoriali. La colecistectomia laparoscopica attuata precocemente, in entrambi i gruppi entro le 48h, offre diversi vantaggi: a )intervenire su tessuti prima che la flogosi evolva in aderenze e processi fibrosclerotici; b) rimuovere subito il focolaio settico; e c) avere un decorso clinico e post-operatorio qualitativamente migliore. Si sono sempre più ridotte le indicazioni alla colecistostomia percutanea ecoguidata, metodica tuttavia utile a modulare il trattamento chirurgico (entro 3 giorni). CONCLUSIONI Il ruolo della colecistectomia laparoscopica nelle colecistiti acute litiasiche è di prima istanza ed insostituibile, il timing della metodica è tra 0h e 72h. Il ruolo della colecistostomia può pertanto considerarsi oggi esclusivamente limitato ai casi in cui deve essere differito il trattamento laparochirurgico per problematiche di ordine metabolico e cardiorespiratorio correlate alle condizioni cliniche critiche del paziente.